רוצים לדעת מה קופת החולים מספקת, איזה שירות הביטוח הפרטי נותן, איך נקבעת זכאות לביטוחי סיעוד ומה הם הכללים להתנהלות נכונה מול חברות הביטוח? כל התשובות מעו"ד חיים קליר, מומחה בתחום הביטוח:

למי פונים כדי לקבל עזרה במימון טיפולים סיעודיים?

הטיפול בחולה סיעודי אינו כלול בסל הבריאות, ולכן הסיוע של המדינה בתחום הסיעוד הינו מוגבל ביותר.

קופת החולים מממנת טיפולים סיעודיים רק במסגרת אשפוז ממושך בבית חולים.

משרדי הבריאות והרווחה משתתפים במימון שהייתו של חולה סיעודי במוסד סיעודי במידה מוגבלת ביותר ורק למעוטי יכולת.

הביטוח הלאומי מספק עזרה מוגבלת ביותר, כעשרים אחוז מעלות הטיפול הסיעודי, ורק לחולים סיעודיים המתגוררים בביתם.

חברות הביטוח הפרטיות: החשש כי המדינה לא תסייע במצב סיעודי הניע כחמישה וחצי מיליון מתושבי ישראל לרכוש ביטוחים סיעודיים בתאגידי הביטוח העסקיים. אלה אמורים להשלים את שהמדינה מחסירה. קרוב לחמישה מיליון מתושבי המדינה מבוטחים במסגרות קבוצתיות, וקרוב לחצי מיליון בביטוחים אישיים.

היכן אני יכול לאתר ביטוח סיעודי לבן משפחתי שהגיע למצב סיעודי?

חפש קודם כל בקופת החולים בה החולה הסיעודי חבר. חברי קופת חולים כללית מבוטחים בהראל, חברי מכבי ולאומית מבוטחים בכלל, חברי קופת חולים מאוחדת מבוטחים בהפניקס.

עוד למעלה מחצי מיליון עובדים מבוטחים בפוליסות סיעודיות דרך ארגוני עובדים וארגונים סקטוריאליים. למשל, חברי הסתדרות המורים מבוטחים בהפניקס, חברי ארגון נכי צה"ל מבוטחים בהראל. בדוק בוועד העובדים במקום עבודתו. אם הוא נכה צה"ל, פנה לארגון נכי צה"ל ואם אתה לא מוצא פנה לסוכן הביטוח או לעורך דין הבקיא בעניין.

מהו מצב סיעודי ומי זכאי לתגמולי ביטוח סיעוד?

ישנם שני מצבים המזכים בתגמולי סיעוד: תשישות נפש או אי יכולת לבצע שלוש ולעיתים שתיים מתוך שש פעולות יום יום (ADL).

מהי תשישות נפש?

מצב בו המבוטח זקוק (על פי קביעת רופא מומחה) להשגחה במרבית שעות היממה, עקב פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן (כגון: אלצהיימר או דמנציה). יודגש: מבוטח המוגדר כתשוש נפש זכאי לתגמולי ביטוח מלאים, אפילו אם הוא יכול לבצע את פעולות היום יום.

מהן פעולות היום יום?

שש פעולות מתוך הפעולות שמבצע כל אדם בחיי היומיום (בלשון המומחים: ADL=Activities of Daily Living) הוגדרו על ידי המפקח על הביטוח כמבחן לקביעת הזכאות לתגמולי סיעוד. מבוטח שאינו מסוגל לבצע חלק מהותי של הפעולה (לפחות 50% ממנה) נחשב לאדם שאינו מסוגל לבצע את כל הפעולה. מבוטח שאינו מסוגל לבצע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות נחשב לסיעודי. ואלה הפעולות:

  •  לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה.
  • להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג, ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
  • להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
  • לאכול ולשתות: בכוחות עצמו.
  • לשלוט על הסוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה, אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
  • ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

 

כצעד ראשון לבירור הזכאות של מבוטח סיעודי מומלץ לקרוא את הפוליסה ולבדוק מהו מקרה הביטוח המוגדר בפוליסה. ישנן פוליסות שמסתפקות בחוסר יכולת לבצע 2 פעולות, כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.

מי קובע אם המבוטח עונה על ההגדרה הסיעודית בפוליסה?

עם פניית המבוטח או משפחתו לחברת הביטוח, חייבת החברה לברר את חבותה. לעיתים רחוקות תסתפק במסמכים שהועברו אליה על ידי המבוטח או משפחתו. בדרך כלל לאחר הגשת התביעה לחברת הביטוח, תשלח חברת הביטוח אחות או רופא מטעמה לבדוק את המבוטח, כדי לבחון את זכאותו והאם הוא עונה על ההגדרה הסיעודית בפוליסה.

חשוב לדעת: הרופא או האחות מטעם חברת הביטוח אינם סוף פסוק. ניתן לחלוק עליהם. אולם חשוב מאוד להיות נוכחים בעת הבדיקה ולוודא שהיא מבוצעת בהגינות. חשוב לתעד אותה על ידי הקלטה.
האדם המצוי במצב סיעודי לרוב אינו יכול לתקשר כראוי עם הבודק ותפקידה של המשפחה הוא להשגיח ולהוסיף את הפרטים הנדרשים עבור קבלת תמונה שלמה בנוגע למצבו הסיעודי של המבוטח.

חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד. איך מתמודדים עם הדחייה?

למרבה הצער, ברוב הגדול של המקרים חברות הביטוח דוחות את התביעה הסיעודית כך סתם. לכן אסור לוותר. רוב המבוטחים שפנו לבית המשפט זכו בתביעותיהם. במרבית המקרים חברות הביטוח משלמות את תגמולי הסיעוד מיד לאחר הגשת התביעה לבית המשפט.

להלן מספר דוגמאות לטענות חברות הביטוח:

חברת הביטוח: "המבוטח לא נמצא במצב סיעודי"

ישנם מקרים רבים בהם ממצאי הרופא או האחות מטעם חברת הביטוח מראים בבירור שהמבוטח נמצא במצב סיעודי, ואף על פי כן חברת הביטוח דוחה את התביעה. לכן יש לדרוש מחברת הביטוח לקבל את חוות הדעת של הרופא או הערכת התלות של האחות מטעמה. חשוב לדעת: למבוטח או למשפחתו יש את הזכות לקבל חוות דעת אלה. ניתן אף להתייעץ עם רופא מטעם המבוטח ולהציג לו את חוות הדעת, ואף להגיש לחברת הביטוח חוות דעת או מסמכים רפואיים הסותרים את הקביעה של הרופא או האחות מטעם חברת הביטוח.

חברת הביטוח: "המבוטח רימה אותי בכניסה לביטוח"

בעת ההצטרפות לביטוח, המועמד לביטוח נדרש בדרך כלל לחתום על הצהרת בריאות. כאשר המבוטח נקלע למצב סיעודי ופונה לחברת הביטוח, מוציאה חברת הביטוח את תיקו הרפואי מקופת החולים ומבתי החולים ומשווה את תשובותיו אל מול תיקו הרפואי. כל סתירה שהיא מוצאת, אפילו פעוטה ולא רלבנטית למצב הסיעודי, מנוצלת על ידה לטענה כי היא לא הייתה מקבלת את המבוטח לביטוח. הליך זה נקרא "חיתום בדיעבד" והוא אסור על פי חוק חוזה הביטוח.

לעיתים ההצטרפות לביטוח נעשית טלפונית. במקרה כזה יש לדרוש מחברת הביטוח את הקלטת השיחה. אם ההצטרפות נעשתה על בסיס הצהרת בריאות, חשוב מאוד לקבל את ההצהרה. לעיתים מגלים כי המבוטח כלל לא נשאל על המחלה שנטען שלא סיפר עליה.

חשוב לדעת: לרוב אין חשיבות להצהרת הבריאות שנתן המבוטח בכניסה לביטוח. למשל, כאשר המצב הסיעודי של המבוטח כלל לא נובע מהמידע שנטען שלא גילה בהצהרת הבריאות.

 

והעיקר לא לוותר. מרגישים שזכויות המבוטח הסיעודי נפגעות ושחברות הביטוח לא נותנות תשובות מספקות? הטילו ספק בתשובות חברות הביטוח וממשו את זכותו של המבוטח הסעודי באמצעות:

1. הגשת תלונה באמון הציבור.

2. בתי המשפט לתביעות קטנות.

3. בתי המשפט האזרחיים, אם מדובר בסכומים העולים על 33,800 שקל.

 

המידע באדיבות עו"ד חיים קליר, ממשרד עורכי הדין חיים קליר ושות', העוסק בייצוג מבוטחים ונפגעים. לדוח המלא.

Tags: